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ASOCIACIÓN AFRICANISTA MANUEL IRADIERPASAJE EULOGIA SERDAN, 6 BAJO. 01012 TEL. 945 – 147602. FAX. 945 – 147602. Email. aamiradier@euskalnet.net
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FICHA DE INSCRIPCIÓN Nº_____________
ASOCIACIÓN AFRICANISTA MANUEL IRADIER
Nombre y Apellidos____________________________________________________________
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Fecha de Nacimiento___________________________________________________________
Profesión____________________________________________________________________
Dirección____________________________________________________________________
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Teléfono_____________________________________________________________________
DNI_________________________________________________________________________
Email________________________________________________________________________
DOMICILIACIÓN BANCARIA
D/Dña_________________________________________________________________
Con DNI Nº_____________________________, por la presente autorizo a la ASOCIACIÓN
AFRICANISTA MANUEL IRADIER, para la domiciliación de la cuota de asociado en mi cuenta.
Caja o Banco__________________________________________________________________
Sucursal______________________________________________________________________
Nº de cuenta (20 dígitos)_________________________________________________________
Nombre del Titular_____________________________________________________________
Si desea hacer su aportación económica directamente, nuestros datos bancarios son:
BBVA. C/Eduardo Dato. 01005 Vitoria – Gasteiz.
Nº de cuenta: 0182/5685/01/0201501047
______________________a____de___________________de 2_____
Firma del (a) asociado (a).